Tenecteplase

نام ژنریک:

تنکتپلاز

 

دسته ی دارویی:

تروبولیتیک

اشکال دارویی موجود:

کیت، داخل وریدی: 50 میلی گرمی

موارد مصرف:

• موارد مصرف تایید شده: انفارکتوس میوکارد ST-Elevation: مدیریت انفارکتوس میوکارد ST-Elevation (STEMI) برای لیزلخته درعروق کرونر و بازگشت پرفیوژن و کاهش مرگ و میر
• کاربردهای تایید نشده: سکته مغزی ایسکمیک حاد، آمبولی ریوی حاد (همودینامیک ناپایدار و همودینامیک پایدار)، آمبولی ریوی ایجاد شده بر اثر ایست قلبی.

   

  مقدار مصرف:

بزرگسالان

سکته مغزی ایسکمیک حاد: وریدی: 0.25 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم (دوز ماکسیمم نهایی: 25 میلی گرم) یک بار؛ که در طی 4.5 ساعت از شروع علائم بیماری تجویز می شود.

نکته: ممکن است برای تجویز بصورت وریدی در بیماران دچار سکته مغزی ایسکمیک حاد که واجد شرایط جراحی تروبکتومی (جراحی خروج لخته) نیز هستند برای حل کردن لخته تجویز شود

امبولی ریوی حاد:( از لحاظ همودینامیکی ناپایدار/ شدید): وریدی: مصرف بصورت یک دوز وریدی بلوس در طی 5 تا 10 ثانیه:

وزن کمتر از 60 کیلوگرم: 30 میلی گرم

وزن 60 تا 69 کیلوگرم: 35 میلی گرم

وزن 70 تا 79 کیلوگرم: 40 میلی گرم

وزن 80 تا 89 کیلوگرم: 45 میلی گرم

وزن 90کیلوگرم به بالا: 50 میلی گرم

آمبولی ریوی حاد:( پایدار از لحاظ همودینامیکی/ submassive): وریدی: بصورت تزریق یک دوز بولوس در طی 5 تا 10 ثانیه:

وزن کمتر از 60 کیلوگرم: 30 میلی گرم

وزن 60 تا 69 کیلوگرم: 35 میلی گرم

وزن 70 تا 79 کیلوگرم: 40 میلی گرم

وزن 80 تا 89 کیلوگرم: 45 میلی گرم

وزن 90کیلوگرم به بالا: 50 میلی گرم

نکته: برای اغلب بیماران دچار امبولی ریوی حاد بدون فشار خون پایین توصیه نمی شود. مصرف فقط در بیمارانی که علائم بدتر شدن شرایط بالینی با وجود حفظ فشار خون سیستولیک بالای 90 میلی متر جیوه را دارند جایی که منافع مصرف بر خطرات آن برتری داشته باشد توصیه می شود.

آمبولی ریوی مرتبط با ایست قلبی: وریدی: مصرف بصورت دوز بلوس در طول 5 ثانیه:

وزن کمتر از 60 کیلوگرم: 30 میلی گرم

وزن 60 تا 69 کیلوگرم: 35 میلی گرم

وزن 70 تا 79 کیلوگرم: 40 میلی گرم

وزن 80 تا 89 کیلوگرم: 45 میلی گرم

وزن 90کیلوگرم به بالا: 50 میلی گرم

سکته قلبی از نوع ST-elevation : وریدی: دوز پیشنهادی نهایی نباید بیش از 50 میلی گرم شود و بر اساس وزن است. به صورت یک دوز بلوس وریدی در طی 5 ثاینه :

وزن کمتر از 60 کیلوگرم: 30 میلی گرم

وزن 60 تا 69 کیلوگرم: 35 میلی گرم

وزن 70 تا 79 کیلوگرم: 40 میلی گرم

وزن 80 تا 89 کیلوگرم: 45 میلی گرم

وزن 90کیلوگرم به بالا: 50 میلی گرم

نکته: ترومبولیتیک ها باید در طول 30 دقیقه بعد از رسیدن به بیمارستان مصرف شوند:

بطور کلی منفعت کمی از درمان بیمار 12 تا 24 ساعت  بعد از شروع علائم وجود دارد؛ ولی ترومبولیز برای بیمارانی با درد ایسکمیک و ST- elevation وسیع در نظر گرفته می شود.اگرچه بصورت اولیه گذاشتن استنت  (PCI)در این بیماران ترجیح داده می شود. همزمان آسپرین، کلوپیدوگرل و درمان با انتی کواگولانت ها (مثل هپارین آنفراکشونیتد( شکسته نشده)، انوکساپارین و یا فونداپارینوکس)همراه با تنکتپلاز مصرف می شوند.

سالمندان: مشابه دوز بزرگسالان

در نارسایی کلیوی: تنظیم دوز ضرورت ندارد.

همودیالیز: قابلیت دیالیز شدن : ناشناخته، اما بنظر نمی رسد توسط پروسه دیالیز برداشته شود.

در نارسایی کبدی

• نارسایی خفیف تا متوسط و شدید: هیچگونه تنظیم دوز طبق بروشور کارخانه سازنده توصیه نشده است.
• نارسایی شدید کبدی: هیچگونه تنظیم دوز طبق بروشور کارخانه سازنده توصیه نشده است.

خطر خونریزی در برابر فواید آن با تنکتوپلاز به ویژه در افرادی که دارای مشکل انعقاد خون هستند  باید سنجیده شود.

نحوه ی تجویز دارو:

شیوع بالای 10%: هموراژی، هماتوم

شیوع بین 1 تا 10 %: حوادث عروق مغزی، خونریزی گوارشی، خونریزی مجاری ادراری، خونریزی موضعی، خونریزی فارنکس

شیوع کمتراز 1% به صورت موردی وبعد از ورود به بازار: انافیلاکسی، انژیوادم، خونریزی داخل جمجمه ای، ادم لارنژیال، خونریزی مجاری تنفسی، خونریزی رتروپریتونئال، راش پوستی، آمبولی کلسترولی ترومبولیتیک ناشی از دارو(تابلوی بالینی آن ممکن است شامل بر نارسایی حاد کلیوی، انفارکتوس روده ی کوچک، گانگرن انگشتان، هایپرتنشن، لیودورتیکولاریس (کبودی شبکیه ای فرم پوست)، سکته ی قلبی، التهاب پانکراس، سندرم purple toe، انسداد سرخرگ های شبکیه، رابدومیولیز، انفارکتوس طناب نخاعی باشد.)، کهیر

موارد منع مصرف:

• درمان STEMI: درمان خونریزی فعال داخلی؛ سابقه ی حوادث مغزی- عروقی؛ جراحی یا ترومای داخل جمجمه ای یا داخل نخاعی اخیر(به عنوان مثال 2 ماه اخیر)،نئوپلاسم داخل جمجمه، انوریسم، مستعد بودن برای خونریزی، هایپرتنشن کنترل نشده ی شدید
• درمان امبولی ریوی: بیماریهای ساختاری داخل جمجمه ای، خونریزی داخل جمجمه ای قبلی،استروک ایسکمیک ظرف 3 ماه اخیر، خونریزی فعال، جراحی اخیر مغز یا نخاع، ترومای سر قبلی همراه با شکستگی یا اسیب مغزی، مستعد بودن برای خونریزی

موارد احتیاط مصرف و نکات مورد توجه:

نگرانی های مربوط به عوارض جانبی:

• اریتمی ها: در طول درمان باید درمانهای ضد اریتمی در دسترس باشند.
• خونریزی: تمام قسمتهایی که مستعد خونریزی هستند باید مانیتور شود. چنانچه خونریزی شدید رخ داد انفوزیون tenecteplase و هر ضد انعقاد در حال مصرف دیگری(مانند هپارین) و ضد پلاکتها باید قطع شوند و بیمار به طور مناسب درمان شود.
• امبولیزاسیون کلسترولی: این نوع امبولیزاسیون به ندرت در بیماران دریافت کننده ی داروهای ترومبولیتیک مشاهده می شود.
• واکنشهای افزایش حساسیت: باید بیمار از نظر این واکنشها در حین انفوزیون و ساعتها بعد ان چک شود. درمان مناسب را در صورت بروز نشانه های این قبیل واکنش ها شروع کنید.
• وقایع ترومبوامبولیک: مصرف دارو ممکن است ریسک این وقایع را درافرادی که مستعد ترومبوز قلب در ناحیه چپ هستند بالا ببرد.(به عنوان مثال بیماران با استنوزیس میترال یا فیبریلاسیون دهلیزی)

نگرانی های مربوط به بیماری:

شرایطی که ریسک خونریزی را افزایش می دهد: در شرایط  ذیل ریسک خونریزی با رقیق کننده های خون بیشتر است و باید مزایای آن در درمان سنجیده شود:

• آمبولی ریوی: فشار سیستولیک بالاتر از 180 میلیمتر جیوه یا دیاستولیک بالای 110 میلیمتر جیوه، سابقه ی خونریزی اخیر(غیر داخل جمجمه ای)، جراحی یا پروسه ی تهاجمی، سابقه سکته مغزی در 3 ماه اخیر، مصرف آنتاگونیست ویتامین کا، سی پی آر منجر به آسیب، پریکاردیت یا تجمع مایع پریکارد، رتینوپاتی دیابتی، سن بالای 75 سال، وزن پایین تر از 60 کیلوگرم، جنس زن، نژاد سیاه پوست، نمونه گیری مایع نخاعی در 10 روز اخیر

 

• سکته قلبی ناشی از افزایش ST (STEMI): سابقه ی فشار خون بالای مزمن، شدید یا کنترل نشده، فشارخون بالای قابل توجه (فشار سیستولیک بالای 180 یا دیاستولیک بالای 110 میلی متر جیوه، سابقه ی سکته ی مغزی ایسکمیک در سه ماهه ی اخیر، فراموشی، سی پی آر منجر به آسیب و طولانی (بیشتر از 10 دقیقه)، جراحی بزرگ (در سه هفته ی اخیر)، سابقه ی خون ریزی داخلی اخیر (طی 2 تا4 هفته)، زخم معده فعال، سوراخ شدگی عروق غیر فشاری، درمان خوراکی دارو های ضد انعقادی، نمونه گیری نخاعی طی 10 روز اخیر

موارد مربوط به مصرف هم زمان با داروها

داروهای ضد انعقاد: با احتیاط در بیماران دریافت کننده ی داروهای خوراکی ضد انعقاد مصرف شود زیرا ریسک خونریزی را افزایش میدهد. داروهای ضد انعقاد تزریقی کمکی، مانند انوکساپارین، هپارین یا فونداپارینوکس در بیماران STEMI  برای بهبود باز بودن و جلوگیری از بسته شدن مجدد عروق، ریسک خونریزی به همراه دارد؛ بنابراین بهتر است علائم خونریزی مانیتور شود.

جمعیت ویژه:

• سالمندان: در بیماران با سنین بالا با احتیاط مصرف شود زیرا در این سنین ریسک خونریزی افزایش می یابد. خطرات و مزایای مصرف دارو باید به دقت در بیماران سالمند سنجیده شود.
• بارداری: با احتیاط در بارداری استفاده شود، ریسک خونریزی افزایش می یابد.

سایر احتیاطات:

استفاده مناسب: از تزریق عضلانی و دست کاری غیر ضروری بیمار چند ساعت بعد از تزریق جلوگیری کنید. رگ گیری از بیمار باید با دقت و در موارد لزوم انجام پذیرد. اگر رگ گیری از سرخرگ مورد نیاز بود باید از عروق اندام فوقانی استفاده شود و بتوان آن را به صورت دستی فشار داد. در مصرف مجدد تنکتپلاز احتیاط صورت گیرد.

تداخلات دارویی:

• داروهای با خاصیت ضد پلاکتی: ( مهار کننده های P2Y12، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، داروهای بازدارنده بازجذب سروتونین و...) : ممکن است باعث افزایش اثر ضد پلاکتی داروهای ترومبولیتیک شوند. ریسک C: مانیتور تراپی
• داروهای ضد انعقاد: ترومبولیتیک ها ممکن است باعث افزایش اثر رقیق کنندگی داروهای ضد انعقاد شوند.ریسک C: مانیتور تراپی
• Aprotinin: ممکن است باعث کاهش اثرات درمانی ترومبولیتیک ها شود. ریسک C: مانیتور تراپی
• Dabigatran Etexilate: ترومبولیتیک ها ممکن است باعث افزایش اثر ضد انعقاد Dabigatran شوند. مدیریت: خونریزی با دقت مانیتور شود. مصرف alteplase در درمان سکته مغزی حاد ایسکمیک در بیمارانی که dabigatran مصرف می کنند ممنوع است. ریسک C: مانیتور تراپی
• Desirudin: ترومبولیتیک ها ممکن است باعث افزایش اثر ضد انعقاد Desirudin شوند.

مدیریت: قبل از شروع  desirudin درمان با ترومبولیتیک ها قطع شود. اگر ممکن نیست که از مصرف همزمان اجتناب شود، بیمارانی که این ترکیب را دریافت میکنند از نظر بالینی و آزمایشگاهی از نزدیک از نظر شواهد اثرات ضد انعقادی بیش از حد مانیتور شوند.

• گیاهان با اثرات ضد انعقادی/ ضد پلاکتی مثل یونجه، انیسون و بیل بری : ممکن است باعث افزایش عوارض /سمیت ترومبولیتیک ها شوند و ممکن است خونریزی اتفاق بیافتد.

مدیریت: گیاهانی که اثرات ضد انعقاد/ ضد پلاکتی دارند و ترومبولیتیک ها با هم مصرف نشوند. در صورتی که با هم تجویز شدند از نظر خونریزی مانیتور شوند. مصرف گیاهان با اثرات ضد انعقاد/ ضد پلاکت 2 هفته قبل از جراحی، دندانپزشکی و یا اقدامات تهاجمی قطع شود.

• Limaprost: ممکن است باعث افزایش عوارض / سمیت داروهای ترومبولیتیک شود و با افزایش خطرخونریزی همراه باشد. ریسک C: مانیتور تراپی
• Prostacycline Analogues: مصرف ترومبولیتیک ها ممکن است باعث افزایش عوارض / سمیت آنالوگ های پروستاسیکلین شوند. به طور خاص اثرات ضد پلاکتی این آنالوگ ها ممکن است در اثر مصرف با ترومبولیتیک ها منجر به افزایش ریسک خونریزی شود. ریسک C: مانیتور تراپی
• Salicylates: سالیسیلات ها ممکن است باعث افزایش عوارض/ سمیت داروهای ترومبولیتیک شوند. ممکن است باعث افزایش ریسک خونریزی شود. ریسک C: مانیتور تراپی

مصرف در بارداری وشیر دهی:

• در بارداری: در برخی از مطالعات باروری حیوانات عوارض جانبی مشاهده شده است. ممکن است ریسک خونریزی در خانم باردار را افزایش دهد. تنها در صورتی در خانم باردار تجویز می شود که مزایای مصرف عوارض احتمالی بر جنین را توجیه کند.
• در شیردهی: ترشح دارو در شیر شناخته شده نیست. تولید کننده توصیه می کند که مصرف دارو در دوران شیردهی با احتیاط باشد.

مکانیسم اثر: با اتصال به فیبرین و تبدیل پلاسمینوژن به پلاسمین باعث شروع فیبرینولیزیز می شود.

Tenecteplase در اصل alteplase است به استثنای جهش سه نقطه ای و اختصاصی بودن بیشتر برای فیبرین، مقاومت بیشتر به (PAI-1) مهار کننده فعال کننده پلاسمینوژن، با مدت اثر طولانی تر نسبت به Alteplase.تولید شده توسط فناوری DNA  نوترکیب با استفاده از یک لاین سلولی پستاندار ( سلول های تخمدان همستر چینی)

پارامترهایی که باید مانیتور شود:

CBC،aPTT) زمان نسبی ترومبوپلاستین (، علائم و نشانه های خونریزی، نوار قلب

فارماکوکنیتیک و فار ماکودینامیک:

توزیع: حجم توزیع وابسته به وزن است و نزدیک به حجم پلاسماست.

متابولیسم: عمدتا کبدی

نیمه عمر حذف: دوفازی: شروع 20 تا 24 دقیقه ، نهایی: 90 تا 130 دقیقه

حذف: کلیرانس: پلاسما: 99-119 میلی لیتر/دقیقه

 

منبع: UpToDate 2020